不良反應

患者姓名:
患者年齡:
患者性別:
患者出生日期:
*患者聯(lián)系方式:
報告者姓名:
*報告者聯(lián)系方式:
*服用藥品名稱(chēng):
使用藥品批號:
是否合并用藥:
藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家:
不良反應過(guò)程描述:
驗證碼:
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