患者姓名：

患者年齡：

患者性別： 男 女

患者出生日期：

*患者聯(lián)系方式：

報告者姓名：

*服用藥品名稱(chēng)：

是否合并用藥： 是 否

不良反應過(guò)程描述：

驗證碼：